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Ce questionnaire permet de recueillir les éléments nécessaires à l’étude de votre
demande d’assurance moto
.
Les informations transmises sont traitées de manière
confidentielle
et utilisées
uniquement
dans le cadre de l’étude de votre demande.
Informations administratives
Nom / Prénom
Date de naissance
Adresse
Téléphone
Email
Profession
Moto assurée
Marque
Modèle
Immatriculation
Date de mise en circulation
Cylindrée (cm³)
Stationnement principal
Garage fermé
Parking privé
Voie publique
Usage de la moto
Type d’usage
Privé / loisirs
Domicile – travail
Professionnel
Kilométrage annuel estimé
Conducteur & antécédents
Moto assurée actuellement
Oui
Non
Nombre de sinistres (36 mois)
Coefficient CRM (bonus / malus)
Observations éventuelles
Informations complémentaires
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