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Devis dépendance
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Situation familiale
Célibataire
Pacsé(e)
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Nombre d'enfants à charge
Profession actuelle
Situation professionnelle (Salarié, Indépendant, Retraité, Sans emploi)
Revenu mensuel approximatif (Fourchette à choisir)
<1500€
1500-3000€
3000-5000€
>5000€
Êtes-vous propriétaire de votre logement ?
Oui
Non
Avez-vous un crédit en cours ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes de santé actuels ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous déjà été reconnu en situation de dépendance ?
Oui
Non
Avez-vous un suivi médical régulier ?
Oui
Non
Êtes-vous fumeur ?
Oui
Non
Consommez-vous régulièrement de l’alcool ?
Oui
Non
Pratiquez-vous une activité physique régulière ?
Oui
Non
Souhaitez-vous une couverture pour :
Dépendance partielle
Dépendance totale
Les deux
Quel niveau de rente souhaitez-vous en cas de dépendance ?
500€ / mois
1000€ / mois
1500€ / mois
Plus de 2000€ / mois
Préférez-vous une prise en charge :
À domicile
En établissement spécialisé
Peu importe
Avez-vous déjà une assurance dépendance ?
Oui
Non
Si oui, chez quel assureur ?
Comment souhaitez-vous être contacté ? (Téléphone, E-mail, SMS)
Meilleur moment pour être contacté ? (Matin, Après-midi, Soir)
E-mail
Téléphone
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